Cancer du sein : moins de chimiothérapies inutiles grâce à un test génétique pronostique MammaPrint

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16 mai 2016 – Cette histoire a été publié au Medscape Francais est ce reflète en essence dans leur formulation. C’est une très bonne nouvelle pour beaucoup des femmes atteintes d’un cancer du sein. Lire ici:  

Breast Cancer IDe nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce pourraient éviter la chimiothérapie adjuvante grâce à l’utilisation du test génétique pronostique MammaPrint (Agendia), selon le vaste essai européen prospectif MINDACT (Microarray for Node-Negative Disease May Avoid Chemotherapy Trial). Suite à ces résultats, le gouvernement français vient d’annoncer le remboursement de ce type de tests dans le cadre hospitalier.

Lorsque les résultats des évaluations cliniques et génétiques sont discordants, s’appuyer uniquement sur l’évaluation génétique permettrait d’éviter une chimiothérapie dans 14 % des cas sans diminuer les chances de survie sans métastase.

Plus frappant encore, chez les patientes dont le cancer est classé à haut risque après évaluation clinique, s’appuyer sur les résultats du test génétique permettrait de revoir le niveau de risque à la baisse et de se passer d’une chimiothérapie post-chirurgicale dans près d’un cas sur deux (46%), sans grever le pronostic des patientes.

A partir d’une biopsie de la tumeur mammaire, le test MammaPrint mesure l’activité de 70 gènes impliqués dans la récidive tumorale. Il emploie ensuite un algorithme pour générer un score qui détermine le niveau de risque de dissémination du cancer.

Les résultats de cet essai académique étaient attendus avec impatience depuis son lancement en 2007. Ils ont été présentés au congrès de l’American Association for Cancer Research (AACR) le 18 avril 2016.

“Les résultats de l’essai MINDACT apportent la preuve (niveau 1A) que l’utilisation de MammaPrint pourrait changer la pratique en diminuant le recours à la chimiothérapie adjuvante et en évitant à de nombreuses patientes un traitement agressif dont elles ne tireront pas de bénéfice”, a commenté l’auteur principal de l’essai, le Dr Martine Piccart (Institut Jules Bordet, Bruxelles, co-fondatrice et présidente du  Breast International Group, BIG).

“Si vous intégrez le test génomique dans la pratique clinique, vous pourrez identifier les patientes qui peuvent éviter la chimiothérapie”, a commenté le  Dr Harold Burstein (Institut du Cancer Dana-Farber, Boston, Etats-Unis) lors de la discussion qui a suivi la présentation des résultats.

En France: La bonne nouvelle du remboursement !
Selon une information relayée par  le Figaro le 9 mai 2016, le ministère de la santé a décidé de rembourser ce type de test dans le cadre hospitalier. L’État les prendra désormais en charge dans la limite de 1850 euros. Jusqu’ici, seules les patientes enrôlées dans des essais cliniques y avaient accès. Le ministère de la Santé français estime qu’environ 6000 patientes pourraient se voir proposer le test chaque année.

 

Quatre groupes de risque

 MammaPrint pourrait changer la pratique en diminuant le recours à la chimiothérapie adjuvante et en évitant à de nombreuses patientes un traitement agressif dont elles ne tireront pas de bénéfice, selon le Dr Martine Piccard. 
Mamma PrintL’étude prospective MINDACT a inclus 6693 patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce qui avaient déjà subi une chirurgie du sein. Les participantes provenaient de 9 pays européens. Lorsque l’essai a débuté en 2007, les patientes enrôlées avaient un cancer du sein précoce sans atteinte des ganglions lymphatiques, mais le protocole a été modifié en 2009 et a autorisé l’inclusion de patientes avec un à 3 ganglions positifs. Sur l’ensemble des participantes, 60 % avaient une tumeur de 1 à 2 cm, 88% étaient HR+, une sur cinq avait un ou plusieurs ganglions atteints et près de 10 % avaient des tumeurs HER2 +, biologiquement agressives. Les chercheurs ont évalué le cancer cliniquement d’une part et par le test génétique d’autre part et ont créé 4 catégories de risque. Les femmes ont reçu un traitement en conséquence et ont été suivies en moyenne 5 ans. Le critère primaire de jugement était la survie sans métastase.

Les patientes qui étaient considérées à faible risque à la fois sur le plan génétique (G) et clinique (C), soit G-faible/C-faible (n=2743 ; 41 %), n’ont pas reçu de chimiothérapie. Les résultats montrent qu’elles ont eu les meilleurs résultats avec une survie sans métastase à 5 ans de 97,6%. Les patientes qui étaient considérées à haut risque à la fois sur le plan clinique et génétique G-haut/C-haut (n=1807 ; 27%) étaient clairement encouragées à recevoir une chimiothérapie. Leurs résultats étaient moins bons : 90,6% de survie sans métastase à 5 ans.

Evaluations discordantes : moins de traitements et mêmes chances de survie

La partie la plus importante de l’essai concerne les femmes qui avaient des résultats discordants entre l’évaluation génétique et clinique : G-haut/C-faible (n=592 ; 9%) ou G-faible/C-haut (n=1550 ; 23%). Toutes les femmes aux résultats discordants ont été randomisées pour utiliser soit l’évaluation clinique, soit l’évaluation génétique pour décider ou non d’un traitement par chimiothérapie.

 Les courbes de survie des patientes qui avaient reçu une chimiothérapie étaient presque superposables à celles des femmes qui n’en avaient pas reçu, selon le Dr Piccart. Les patientes ont également reçu une thérapie hormonale (tamoxifène pendant 2 ans, suivi du létrozole pendant 5 ans ou létrozole pendant 7 ans). Il en ressort qu’à 5 ans, la survie sans métastase était de 94,7% chez les patientes qui étaient C-haut/G-faible et qui avaient été traitées en fonction de l’évaluation génétique et donc sans chimiothérapie. Dans ce même groupe, les patientes qui avaient été traitées en fonction de l’évaluation clinique et donc avec chimiothérapie, avaient également une survie sans métastase de 94 %.

Les courbes de survie des patientes qui avaient reçu une chimiothérapie étaient presque superposables à celles des femmes qui n’en avaient pas reçu, a indiqué le Dr Piccart, ce qui suggère que la chimiothérapie n’apporte pas de bénéfice. Globalement, en s’appuyant sur l’évaluation clinique, les patientes à haut risque : groupe C haut/G haut (27 %) et C haut/G faible (23 %) seraient traitées par chimiothérapie, soit une patiente sur deux (50 %). En s’appuyant sur l’évaluation génétique, les patientes à haut risque : groupe C haut/G haut (27%) et G haut/C faible (9 %) seraient traitées, soit 36 %. L’évaluation génétique permettrait donc d’éviter une chimiothérapie dans 14 % des cas sans diminuer les chances de survie sans métastase (50 %-36%).

Femmes à risque cliniquement élevé : le test génétique affine l’évaluation

Dans les groupes des patientes jugées à risque élevé sur le plan clinique (1550 femmes C haut/G faible, 1807 femmes C haut/G haut), la décision de traiter par chimiothérapie basée sur l’évaluation génétique permet d’éviter 46 % des chimiothérapies (1550/3356). “Ces nouveaux résultats montrent que l’utilisation des tests génétiques peut aider à identifier les patientes qui peuvent se passer de chimiothérapie, même lorsqu’elles sont considérées à haut risque cliniquement”, a commenté le Dr Piccart. Dans sa discussion le Dr Burstein a indiqué que l’essai MINDACT et d’autres essais récents démontraient que “la plupart de cancers ER+, HER2- de stade I et II, incluant les N1, peuvent bénéficier d’un test génétique pour décider de traiter ou non par chimiothérapie adjuvante”.

Quelle place pour le test MammaPrint ?

 La plupart de cancers ER+, HER2- de stade I et II, incluant les N1, peuvent bénéficier d’un test génétique, selon le Dr Harold Burstein  Le Dr Piccart espère que ces nouvelles données permettront aux praticiens d’utiliser le test MammaPrint mais elle reconnait qu’il existe d’autres tests génétiques performants. “Ce qui est important pour les femmes, c’est d’avoir accès à l’un de ces tests génétiques”, indique-t-elle. Elle ajoute que le test MammaPrint n’a plus besoin d’être réalisé à partir d’échantillon congelés, l’une des principales limites du test. Depuis 2 ans, il est réalisable sur des échantillons fixés dans la paraffine, le moyen de conservation le plus fréquemment utilisé.

“L’une des principales raisons pour utiliser l’Oncotype Dx [le test le plus utilisé aux Etats-Unis] était l’existence de données suggérant qu’il aidait à sélectionner les patientes qui pouvaient bénéficier d’une chimiothérapie en plus d’un traitement hormonal adjuvant dans les cancers HR+. Avec ces nouvelles données, le test MammaPrint, semble capable de jouer un rôle similaire en guidant les praticiens dans leur choix thérapeutique pour chaque patiente”, a commenté le Dr Clifford Hudis (Centre anticancéreux Memorial Sloan Kettering, New York) pour  Medscape.com.

L’essai MINDACT a coûté près de 47 millions d’euros. Il a été financé par l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Le Dr Piccart a reçu des financements en tant que consultant pour plusieurs compagnies pharmaceutiques sans rapport avec cet essai académique. Le Dr Burnstein n’a pas rapporté de liens d’intérêt en rapport avec le sujet.

REFERENCE :

  1. Congrès annuel de l’American Association for Cancer Research (AACR) 2016. Résumé CT-039. Présenté le 18 avril 2016.

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