Kinder: Gibt es auch für Kinder personalisierte Medizin?

5. April 2017 – Personalisierte Medizin, welche auch als Präzisionsmedizin bezeichnet wird, berücksichtigt die Eigenschaften des einzelnen Patienten in der Behandlung, anstatt sich auf die Populationsmittel zu verlassen. In den vergangenen Jahren hat sich personalisierte Medizin zu einem bedeutenden Forschungsschwerpunkt und Therapieansatz bei Patienten entwickelt. Entwicklungen in der Pharmakogenomik, die Untersuchung von genomischen Variationen, die die Reaktion auf Medikamente beeinflussen, haben einen Großteil der jüngsten Arbeiten in diesem Bereich eingenommen. So enthalten in den USA Ende 2016 etwa 200 von der Food & Drug Administration (FDA) zugelassenen Arzneimittel pharmakogenomik-basierte Informationen zu deren Dosierung oder zur Auswahl der Patienten, welche überhaupt behandelt werden sollten oder dürfen. Das Verständnis und die Einbeziehung der genomischer Variationen ist jedoch nur ein Bestandteil der Präzisionsmedizin. Alter, Geschlecht, Umwelt und Komorbiditäten sind nur einige der potenziellen Faktoren, die bei der Bereitstellung personalisierter Pharmakotherapie berücksichtigt werden müssen.

Personalisierte Medizin für Kinder?

In diesem Zusammenhang ist es gut zu sehen, dass die Forschung in der pädiatrischen Präzisionsmedizin, einschließlich der Pharmakogenomik, schnell wächst. Eine 2015 erfolgte Überprüfung der von der FDA zugelassenen Fachinformationen ergab für 38 Arzneimittel pharmakogenomik-basierte Hinweise zur Anwendung der betroffenen Arzneimittel bei pädiatrischen Patienten. Ebenso gibt es derzeit 137 identifizierte pädiatrische pharmakogenomische klinische Studien, die auf Clinicaltrials.gov aufgeführt werden. Leider sind vergleichbare Zahlen aus dem deutschsprachigen Raum kaum beizubringen.
Informationen, die aus Studien an Erwachsenen generiert werden, können oft bei der Behandlung von Kindern von Wert sein, wie die Identifizierung der Korrelation von menschlichem Leukozyten-Antigen B-Varianten-Allel HLA-B * 1502 und Carbamazepin-induziertem Stevens-Johnson-Syndrom oder toxischer epidermaler Nekrolyse und der Rolle von Thiopurin Methyltransferase-Polymorphismen bei der Entwicklung der Thiopurin-induzierten Knochenmarksunterdrückung.
Jüngste Beispiele für Indikationen, in denen pharmakogenomische Studien eine Rolle bei dem besseren Verständnis der genetischen Hintergründe von pädiatrischen Patienten gespielt haben und bereits zu einer entsprechenden klinischen Behandlung einschließlich einschliesslich entsprechender Empfehlungen geführt haben umfassen Asthma , Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Autismus, Herztransplantation, Epilepsie, Infektionskrankheiten, Schmerztherapien und Sichelzellkrankheit, um nur einige zu nennen. Insgesamt wurden unter anderem eine Reihe von Varianten von Genen wie CYP2D6, GYLX-13, mTOR, GRIN21, KCNT1, SCN2A, SCN8A, rs3812718, UGZB7, OPRM + und OCT1 als umsetzbare Ziele personalisierter Therapieansätze bei Kindern identifiziert. Andere werden folgen.
Ein sehr beeindruckendes Beispiel für die Rolle  genetischer Variationen bei Kindern ist der Fall des Stoffwechsels von Codein zu Morphin, welcher durch CYP2D6 katalysiert wird. Im CYP2D6-Ultrarapid-Metaboliser-Phänotyp der Patienten (d.h. bei Trägern der CYP2D6*2xN Allelvariante) ist diese Umwandlung von Codein zu Morphin enorm viel ausgeprägter als in den sogenannten CYP2D6-Extensiv (d.h. den “normalen Patienten” für diese Transformation) und CYP2D6-Langsamen Metabolisierungsphänotypen.  Die CYP2D6-Ultrarapid-Metaboliser-Phänotypen der Patienten können dabei in diesem Prozess systemische Konzentrationen von Morphin erreichen, welche zu Morphin-induzierten Atembeschwerden führen können, welche tödlich sein können. Dies führte zu  Todesfällen und anderen schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Kindern, die das Medikament nach einer Tonsillektomie und / oder Adenoidektomie bekommen haben und dabei unbekannterweise CYP2D6-Ultrarapid-Metaboliser-Phänotypen von Codein waren (siehe auch einen früheren Artikel von thasso).
Kinder unterschiedlicher ethnischer Herkunft können ein sehr unterschiedliches Risiko für diese Codein-induzierte lebensbedrohliche Nebenwirkungen tragen: Während z.B. bei Nordeuropäern die Prävalenz der CYP2D6*2xN Allelvariante nur bei 1 – 2% liegt, liegt sie in der afrikanisch / eritreischen Bevölkerung bei stolzen 29%. Dies kann für einen Arzt, welcher pädiatrische Patienten behandelt, sehr wesentliche Information sein, wenn er Codein-haltige Arzneimittel (auch einfache, wie z.B. Hustensirup) und/oder Behandlungen für Kinder in gemischten Populationen verschreibt. Dies könnte gerade im zentralen Mitteleuropa mit seinen vielen, vor allem auch jugendlichen, Zuwanderern verschiedenster ethnischer Hintergründe von praktischer Bedeutung sein.
Zur Pharmakogenomik bei Kindern in der Praxis gibt es aber auch einige Sachen zu beachten: Eltern sollten wohl einige Vorsicht walten lassen, wenn Kinder genotypisiert werden, um eine optimale Therapieauswahl zu treffen. Möglicherweise ist ergibt sich die Notwendigkeit für genetische Beratung und spezieller Aufmerksamkeit gegenüber den potenziellen Auswirkungen von Gentests von Kindern, wie z.B. Auswirkungen auf ihre zukünftige Beschäftigung- und Anstellungsbedingungen  und sowie gegebenenfalls Versicherungsschutz. Diese letztgenannten Fragen sind weder von der Gesellschaft als Ganzes noch von der Rechtsordnung noch nicht ausreichend angegangen und beantwortet worden.
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Professor in Pharmakologie und Toxikologie.
Experte in theragenomischer und personalisierter Medizin und individualisierter Arzneimittelsicherheit.
Experte in Pharmako- und Toxiko-Genetik.
Experte in der klinischen Sicherheit von Arzneimitteln, Chemikalien, Umweltschadstoffen und Nahrungsinhaltsstoffen.

Posted in Allelische Variante, Kinder, Personalisierte Medizin, Pharmakogenetik, Pharmakogenetik & Der Einzelne Patient, Thasso Post, Theragenomische Medizin
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One comment on “Kinder: Gibt es auch für Kinder personalisierte Medizin?
  1. Menlo-50 Menlo-50 says:

    Vor Kurzem hat Swissmedic eine Mitteilung folgenden Wortlautes heraus gegeben, welche sich mit der Verabreichung Codein-haltiger Hustensyrups in der Schweiz befasst.

    ————
    Siehe hier:

    https://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/00135/00157/04035/index.html?lang=de&t=1499896800

    Husten- und Erkältungsmittel mit Codein bzw. Dihydrocodein

    Anpassungen der Arzneimittelinformationen

    13.07.2017 – Die Arzneimittelinformationstexte der Codein- bzw. Dihydrocodein-haltigen Husten- und Erkältungsmittel wurden in den Rubriken «Kontraindikationen», «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» sowie «Schwangerschaft/Stillzeit» angepasst.

    Kontraindikationen

    Husten- und Erkältungsmittel mit Codein oder Dihydrocodein dürfen nicht angewendet werden
    – bei Kindern unter 12 Jahren;
    – bei Patienten jeglichen Alters, die bekanntermassen «ultraschnelle Metabolisierer» sind;
    -bei stillenden Frauen.

    Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

    Bei Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren mit Störungen der Atemfunktion werden Codein- bzw. Dihydrocodein-haltige Husten- und Erkältungsmittel nicht empfohlen.

    Schwangerschaft/Stillzeit

    Da Codein in die Muttermilch übergehen kann und morphinähnliche Effekte beim Säugling nicht auszuschliessen sind, darf «das Codein-haltige Arzneimittel» in der Stillzeit nicht angewendet werden (siehe Kontraindikationen).

    ————–

    Soweit die Mitteilung. Dazu ist anzumerken, dass mit heutigem wissenschaftlichen/medizinischem Wissenstand diese Information durchaus viel präziser abgefasst werden könnte. Die angesprochene Risikogruppe von Patienten, welche als Ultrarapid-Metabolisierer angesprochen werden, zeichnet sich dadurch aus, dass ihre Mtglieder Träger des CYP2D6*2xN Alleles sind, und daher Codein in viel höherem Ausmass zu Morphin (mit allen seinen gravierenden, teilweise fatalen Nebenwirkungen) umsetzen, als ein normaler Patient, welcher dieses Allel nicht trägt. In der generellen schweizerischen (kaukasischen) Bevölkerung kommt dieses Allei zu etwa 1-2 Prozent vor. Im Zeitalter globaler Immigrationsströme gibt es nun aber in der Schweiz Bevölkerungsgruppen von wahrnehmbarer Grösse. Eine solche Gruppe bilden die immigrierten Menschen aus Eritrea. Allerdings ist in dieser Bevölkerungsgruppe das CYP2D6*2xN Allel in etwa 33% der Individuen anzutreffen. Das heisst, jedes dritte Mitglied dieser immigrierten Bevölgerungsgruppe trägt ein erhebliches Gesundheitsrisiko wenn eine Bahandlung mit Codein-haltigen Arzneimitteln erfolgt.

    Die Mitteilung von Swissmedic macht auf dieses Gefahrenpotenzial überhaupt nicht aufmerksam. Ebenso wird nicht darauf eingegangen, dass unter normalen, d.h. jeden Tag sich ergebenden Umständen in der Arztpraxis oder der Klinik, natürlich unbekannt ist, ob der zu behandelnde Patient CYP2D6*2xN Allel-positiv oder negativ ist. Das kann in der Regel nur durch Genotypisierung für CYP2D6 festgetellt werden. Auch dieser Sachverhalt wird in der Mitteilung von Swissmedic nicht angesprochen. Schade eigentlich.

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