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Personalisierte Medizin per se schütz nicht vor schwerwiegenden Arzneimittelnebenwirkungen

25. April 2017 – Personalisierte Medizin per se schütz nicht vor schwerwiegenden Arzneimittelnebenwirkungen. Dies ist eine wichtige Erkenntnis für Patienten / Patientinnen welche eine sogenannte personalisierte (gezielte) Therapie erhalten. Die Informationen und Bewerbungen rund um Arzneimittel welche personalisierte und gezielte Therapien erlauben, könnten nämlich leicht den Eindruck erwecken, dass diese Therapien effektiv und ohne Nebenwirkungen seien. Dieser Eindruck ist definitiv nicht zutreffend. Effektiv ja (in gewissen Patienten), aber auch mit möglichen gravierenden Nebenwirkungen (in gewissen Patienten).
Ein gutes Beispiel für diesen therapeutischen Sachverhalt, welches allerdings für viele andere steht, ist Cobimetinib (Cotellic). Cobimetinib (Cotellic) ist für die Anwendung in Kombination mit Vemurafenib (Zelboraf) zur Behandlung bei erwachsenen Patienten mit nicht resezierbarem oder metastasiertem Melanom mit einer BRAF­ V600-Mutation

Schwere Rhabdomyolyse

zugelassen, unter anderem in der EU durch die EMA, in der Schweiz durch Swissmedic, und den USA durch die FDA. Damit wird dieses Arzneimittel gezielt und personalisiert bei Patienten eingesetzt, welche an den angesprochenen Formen von Melanoma leiden, im speziellen an solchen mit BRAF V 600 Mutationen. Ohne Zweifel sind Cobimetinib (Cotellic) basierende Therapien bei ansprechenden Patienten erfolgreich.
Wie jedoch der eben verschickte Rote-Hand-Brief des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zeigt, ruft Cobimetinib (Cotellic) auch schwerwiegende Arzneimittelnebenwirkungen hervor. Gemäss der Mitteilung der Zulassungsinhaberin, welche in Abstimmung mit der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und dem BfArM erstellt wurde, handelt es sich dabei um schwere Blutungen (auch intrakranielle Blutungen) und um Rhabdomyolyse wie folgt:
Schwere Blutungen
  • Schwere Blutungsereignisse, einschließlich intrakranieller und gastrointestinaler Blutungen, wurden bei Patienten, die mit Cobimetinib (Cotellic) in klinischen Studien und nach der Markteinführung behandelt wurden, berichtet.
  • Die Behandlung mit Cobimetinib (Cotellic) sollte bei Grad 3 oder Grad 4 Blutungsereignissen unterbrochen werden und nach Auftreten von Grad 4 Ereignissen oder zerebralen Blutungen, die auf Cobimetinib (Cotellic) zurückgeführt werden, dauerhaft abgesetzt werden. Die Entscheidung für eine Wiederaufnahme der Behandlung nach Grad 3 Blutungen sollte nach klinischem Ermessen erfolgen. Sofern klinisch indiziert, kann die Gabe von Vemurafenib (Zelboraf) während einer Unterbrechung der Behandlung mit Cobimetinib (Cotellic) fortgesetzt werden.
  • Bei der Anwendung von Cobimetinib (Cotellic) ist Vorsicht geboten bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für Blutungen, wie Hirnmetastasen, und/oder bei Patienten mit Begleitmedikationen, die das Blutungsrisiko erhöhen, wie eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien.
Rhabdomyolyse
  • Über Rhabdomyolyse und CPK-Erhöhungen wurde bei Patienten berichtet, die mit Cobimetinib (Cotellic) in klinischen Studien und nach der Markteinführung behandelt wurden.
Gemäss der Mitteilung müssen folgende klinischen Massnahmen im Umgang Cobimetinib (Cotellic) zwingend beachtet werden:
  • Vor Behandlungsbeginn sollten die Serum-CPK- und Kreatinin-Spiegel bestimmt und danach während der Behandlung monatlich bzw. wie klinisch indiziert kontrolliert werden. Bei erhöhten Serum-CPK-Spiegeln ist zu prüfen, ob Anzeichen und Symptome einer Rhabdomyolyse oder andere Ursachen vorliegen.
  • Bei Auftreten asymptomatischer CPK-Erhöhungen von kleiner oder gleich Grad 3 und Ausschluss einer Rhabdomyolyse ist keine Dosisanpassung von Cobimetinib (Cotellic) erforderlich.
  • Bei Auftreten einer Rhabdomyolyse, symptomatischen CPK-Erhöhungen oder asymptomatischen CPK-Erhöhungen von Grad 4 sollte die Behandlung mit Cobimetinib (Cotellic) unterbrochen werden.
  • Wenn innerhalb von 4 Wochen keine Verbesserung erreicht werden kann, muss die Behandlung mit Cobimetinib (Cotellic) dauerhaft abgesetzt werden.
  • Wenn sich der Schweregrad innerhalb von 4 Wochen um mindestens einen Grad verbessert hat, kann die Behandlung mit Cobimetinib (Cotellic) unter engmaschiger Kontrolle mit einer um 20 mg reduzierten Dosis wieder aufgenommen werden.
  • Die Behandlung mit Vemurafenib (Zelboraf) kann fortgeführt werden, während die Dosierung von Cobimetinib (Cotellic) angepasst wird.
Hintergrundinformationen zu Blutungsereignissen zeigen, dass das Auftreten von Blutungen eine bekannte Nebenwirkung von Cobimetinib (Cotellic) ist. Bei der Auswertung von Unbedenklichkeitsberichten für den Zeitraum nach der Markteinführung und den Daten laufender klinischer Studien wurden weitere schwere Blutungsereignisse bei Anwendung von Cobimetinib (Cotellic) beobachtet. Zum Zeitpunkt der Analyse lagen bei einer geschätzten Gesamtzahl von 2’817 mit Cobimetinib (Cotellic) behandelten Patienten insgesamt dreißig Fallberichte über schwere Blutungen vor. Dazu zählen auch intrakranielle Blutungen sowie gastrointestinale Hämorrhagien. In den meisten Fällen schwerer Blutungen hatten die betreffenden Patienten zusätzliche Risikofaktoren für Blutungen wie z. B. Metastasen im zentralen Nervensystem, gastrointestinale Vorerkrankungen und/oder Begleitmedikationen, die das Blutungsrisiko erhöhen, wie Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien.
Hintergrundinformationen zu Rhabdomyolyse und CPK-Erhöhungen zeigen, dass das Auftreten einer Rhabdomyolyse erstmals bei jeweils einem Patienten aus den beiden Behandlungsarmen der Studie GO28141 (Cobimetinib (Cotellic) plus Vemurafenib (Zelboraf) vs. Placebo plus Vemurafenib (Zelboraf)) berichtet wurden. Seither wurde im Zeitraum nach der Markteinführung sowie in anderen laufenden klinischen Studien über weitere Fälle von Rhabdomyolyse berichtet.
 
 
▼ Es ist hier auch wichtig zu wissen, dass Cobimetinib (Cotellic) vorläufig einer zusätzlichen europaweiten Überwachung unterliegt (schwarzes Dreieck). Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Daher sollten und können sie, auch als Patient /Patientin, beobachtete Nebenwirkungen bitte ohne Umschweife an <grenzach.drug_safety@roche.com> oder per Fax an +49 7624 14 3183 melden.
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Opiate in der Schweiz: Ist auch hier eine Epidemie möglich?

18. April 2017 – Ist auch in der Schweiz, ähnlich wie in den USA, eine Opiat-Epidemie möglich? Es gibt ernsthafte Anzeichen dafür. Erstmals hat eine Studie eines Forscherteams mit der Erstautorin Maria M. Wertli aufgezeigt, wie in der Schweiz eine eklatante Zunahme von Verschreibungen von Opiat-haltigen Schmerzmitteln in der Zeitspanne von 2006 bis 2013 eingetreten ist, d.h., Schweizer Ärzte verschreiben immer mehr sehr starke Schmerzmittel.
In der Schweiz und vielen europäischen Ländern fehlten bislang Daten zur Verschreibung von starken Opiaten. Die breit angelegte Studie des Inselspitals Bern und der Universität Zürich liefert nun zum ersten Mal überhaupt konkrete Zahlen, allerdings primär die Schweiz betreffend. Ein Forschungsteam um die Wissenschafterin Maria M. Wertli konnte mit Hilfe von Kundendaten der landesweit grössten Krankenversicherung Helsana nachzeichnen, wie sich die Zahl der Rezepte für starke Opiat-Schmerzmittel zwischen 2006 und 2013 mehr als verdoppelt hat. Stellten Schweizer Ärzte vor elf Jahren im Schnitt 4700 Rezepte auf 100’000 Einwohner aus, waren es sieben Jahre danach bereits 10 400. Das entspricht einem Anstieg von 121 Prozent. Nicht mitgerechnet haben die Forscher jene Krankenversicherten, die im Rahmen einer Suchtbehandlung opiathaltige Ersatzmedikamente wie Methadon beziehen. Je nach Kanton stellten die Wissenschafter grosse Unterschiede bei der Verschreibungspraxis fest: Einen auffällig hohen Anstieg gab es in Freiburg (+270%), im Jura (+260%), in Uri (+220%), Basel-Stadt (+219%) und Schaffhausen (+201%). Wie erklärt sich dieser Zuwachs? Verschreiben Schweizer Ärzte die stark abhängig machenden Präparate zu wenig restriktiv? Droht eine Epidemie wie in den Vereinigten Staaten?
In dieser Woche jährt sich der Tag, an dem der amerikanische Popstar Prince tot aufgefunden wurde. Nach letzten Erkenntnissen  starb der Musiker an einer Überdosis Fentanyl. Dabei ist Fentanyl ein verschreibungspflichtiges opiathaltiges Schmerzmittel, mehr als hundert Mal so potent wie Morphin. Prince ist einer von Zehntausenden, die in den Vereinigten Staaten jedes Jahr an einer Überdosis Opiate sterben. Oft beginnt der Konsum mit einem Arztrezept und endet in der Sucht. Behörden und Fachleute sprechen von einer Epidemie.
Droht also auch in der Schweiz eine Opiat-Epidemie? Bei dem von Popstar Prince konsumierten Medikament Fentanyl schnellte die Zahl der Verschreibungen auf 100’000 Einwohner, in Morphin-Einheiten gemessen, gesamtschweizerisch um 91 Prozent in die Höhe. Das in den USA als Problemmedikament bekannte Oxycodon wurde viermal so oft verschrieben. Studienautorin Wertli vermutet, dass der Umgang mit starken Opiaten hierzulande eher lockerer geworden sei. Im Gegensatz zu früheren Jahren könnte bei Patienten die Akzeptanz von Schmerzen als Konsequenz einer Erkrankung zurück gegangen und damit der Einsatz starker Schmerzmittel zugenommen haben, vor allem zur Behandlung von akuten starken Schmerzen, Schmerzen bei Krebserkrankungen sowie am Ende des Lebens. Eine Suchtepidemie wie in den USA ist in der Schweiz jedoch eher unwahrscheinlich: Immerhin, wenn ein Arzt in der Schweiz ein Opiat verschreiben will, muss er für jede Packung ein neues Betäubungsmittelrezept ausstellen mit Kopie zuhanden der Akten, der Apotheke und der Krankenkasse. Somit besteht eine gewisse Kontrolle über den Gebrauch von starken Schmerzmittel auf Opiat-Basis.
Eine gewisse Gefahr geht jedoch von Fällen aus, in denen Ärzte chronische und unspezifische Schmerzen bei nicht krebsartigen Krankheiten über längere Zeit mit starken Schmerzmitteln behandeln. In Dänemark hat sich gezeigt, dass die Verschreibung von hochdosierten Opiaten mit erhöhten Sterberaten der Patienten einher ging. In der Schweiz fallen laut der Studienautorin Wertli etwa 80 Prozent aller Verschreibungen in die problematische Kategorie der Nicht-Krebs-Erkrankungen. Es ist denkbar, dass die Zunahme bei den Opiatverschreibungen vor allem in diesem Bereich erfolgt ist. Bei Hinweisen auf eine Überversorgung könnten gezielte Schulungen von Fachpersonen und Patienten sinnvoll sein. Geeignete Massnahmen könnten sein, dass Ärzte vor dem Verschreiben von Opiaten die Patienten auf suchtrelevante Risikofaktoren prüfen. Offensichtlich gibt es Patienten, welche familiär vorbelastet sind, psychische Erkrankungen aufweisen, oder schon nach anderen Substanzen süchtig sind. Diese letzte Feststellung soll übrigens keine gesellschaftliche Ausgrenzung Betroffener, oder, wie im Sucht- und Abhängigkeitsumfeld oft feststellbar, eine Schuldzuweisung an den / die Betroffene(n) darstellen. Das Gegenteil ist der Fall: Diese Patienten / Patientinnen benötigen alle unsere besondere Aufmerksamkeit und Hilfe, in jeder Hinsicht.
Sollte ein Patient nach einer ärztlich verordneten Opiat-Behandlung trotzdem abhängig werden, ist es wichtig, die Abgabe nicht abrupt abzubrechen. Bei einem kalten Entzug ist die Gefahr bei vielen Menschen nämlich groß, dass sie einfach den Arzt wechseln, der ihnen das Medikament wieder verschreibt. “Doctor Shopping” nennt sich dieses Phänomen. Nach Dr. Bruggmann, dem Chefarzt der Inneren Medizin der Arud Zentren für Suchtmedizin wären in solchen Fällen eine Substitutionstherapie sinnvoll. Also das langsame Entwöhnen mit schwächeren Opiaten.

In jedem Falle sollte die Welt nie mehr einen einzigen Patienten an Fentanyl verlieren. Jeder dieser verlorenen Patienten ist nāmlich einzigartig und als solches unersetzlich.

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e-Health und Medizintechnik: Glukose-Sensoren mit dem Apfel?

14. April 2017 – Apple sagt Zucker den Kampf an: Das kann man einigen kürzlichen Pressemitteilungen entnehmen, unter anderem auch aus der Wirtschaftssektion der Bild (hier nachzulesen) sowie bei mobihealthnews.
Apple, oder der angebissene Apfel steht im Bereich der Soft- und Hardware für Qualität. Es ist seit längerem bekannt, dass Apple dank der HealthKit Platform und deren Umsetzung im iOS für das iPhone, das iPad, und der AppleWatch mittels geeigneter Apps bereits stark im e-Health Sektor engagiert ist, wenn es darum geht, persönliche Daten verschiedenster Sensoren aufzuzeichnen, diese zu speichern, und allfällig mit Anwendungen zu verknüpfen, welche sowohl Patienten wie auch gesunden Individuen Therapievorschläge, aber auch Lifestyle-Massnahmen präsentieren. Thasso Post hat in seinem englischsprachigen Teil bereits verschiedentlich darüber berichtet (hier und hier).
Einem Bericht des Senders CNBC zufolge arbeitet Apple jetzt offenbar auch selbst an einem “Medical Device”, einem medizintechnischen Produkt. Dabei soll es sich um Sensoren zur Blutzucker-Messung handeln. Dabei soll versucht werden, einen Blutzucker-Sensor zu entwickeln, der nicht die Haut eines Patienten durchstechen muss, sondern mittels Licht die Glukose im Blut misst. Dazu soll der Konzern ein Team biomedizinischer Techniker zusammengestellt haben, welche an diesem Konzept arbeiten. Offenbar wollte Apple zu diesen Berichten (noch) keine Stellungnahmen abgeben.
Sollte das angestrebte Blutzucker-Messverfahren mittels diesem nicht invasiven Licht-basiertem Konzept tatsächlich gelingen, und dies in einem Format im mikro- oder nano-Bereich, könnten tragbare Gadgets wie z.B. Apple’s  Apple Watch plötzlich zu einem äusserst  nützlichen “Must have” für Diabetiker werden. Dieser Markt wäre riesig: Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) gibt es weltweit geschätzte 422 Millionen Zuckerkranke.
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Kinder: Gibt es auch für Kinder personalisierte Medizin?

5. April 2017 – Personalisierte Medizin, welche auch als Präzisionsmedizin bezeichnet wird, berücksichtigt die Eigenschaften des einzelnen Patienten in der Behandlung, anstatt sich auf die Populationsmittel zu verlassen. In den vergangenen Jahren hat sich personalisierte Medizin zu einem bedeutenden Forschungsschwerpunkt und Therapieansatz bei Patienten entwickelt. Entwicklungen in der Pharmakogenomik, die Untersuchung von genomischen Variationen, die die Reaktion auf Medikamente beeinflussen, haben einen Großteil der jüngsten Arbeiten in diesem Bereich eingenommen. So enthalten in den USA Ende 2016 etwa 200 von der Food & Drug Administration (FDA) zugelassenen Arzneimittel pharmakogenomik-basierte Informationen zu deren Dosierung oder zur Auswahl der Patienten, welche überhaupt behandelt werden sollten oder dürfen. Das Verständnis und die Einbeziehung der genomischer Variationen ist jedoch nur ein Bestandteil der Präzisionsmedizin. Alter, Geschlecht, Umwelt und Komorbiditäten sind nur einige der potenziellen Faktoren, die bei der Bereitstellung personalisierter Pharmakotherapie berücksichtigt werden müssen.

Personalisierte Medizin für Kinder?

In diesem Zusammenhang ist es gut zu sehen, dass die Forschung in der pädiatrischen Präzisionsmedizin, einschließlich der Pharmakogenomik, schnell wächst. Eine 2015 erfolgte Überprüfung der von der FDA zugelassenen Fachinformationen ergab für 38 Arzneimittel pharmakogenomik-basierte Hinweise zur Anwendung der betroffenen Arzneimittel bei pädiatrischen Patienten. Ebenso gibt es derzeit 137 identifizierte pädiatrische pharmakogenomische klinische Studien, die auf Clinicaltrials.gov aufgeführt werden. Leider sind vergleichbare Zahlen aus dem deutschsprachigen Raum kaum beizubringen.
Informationen, die aus Studien an Erwachsenen generiert werden, können oft bei der Behandlung von Kindern von Wert sein, wie die Identifizierung der Korrelation von menschlichem Leukozyten-Antigen B-Varianten-Allel HLA-B * 1502 und Carbamazepin-induziertem Stevens-Johnson-Syndrom oder toxischer epidermaler Nekrolyse und der Rolle von Thiopurin Methyltransferase-Polymorphismen bei der Entwicklung der Thiopurin-induzierten Knochenmarksunterdrückung.
Jüngste Beispiele für Indikationen, in denen pharmakogenomische Studien eine Rolle bei dem besseren Verständnis der genetischen Hintergründe von pädiatrischen Patienten gespielt haben und bereits zu einer entsprechenden klinischen Behandlung einschließlich einschliesslich entsprechender Empfehlungen geführt haben umfassen Asthma , Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Autismus, Herztransplantation, Epilepsie, Infektionskrankheiten, Schmerztherapien und Sichelzellkrankheit, um nur einige zu nennen. Insgesamt wurden unter anderem eine Reihe von Varianten von Genen wie CYP2D6, GYLX-13, mTOR, GRIN21, KCNT1, SCN2A, SCN8A, rs3812718, UGZB7, OPRM + und OCT1 als umsetzbare Ziele personalisierter Therapieansätze bei Kindern identifiziert. Andere werden folgen.
Ein sehr beeindruckendes Beispiel für die Rolle  genetischer Variationen bei Kindern ist der Fall des Stoffwechsels von Codein zu Morphin, welcher durch CYP2D6 katalysiert wird. Im CYP2D6-Ultrarapid-Metaboliser-Phänotyp der Patienten (d.h. bei Trägern der CYP2D6*2xN Allelvariante) ist diese Umwandlung von Codein zu Morphin enorm viel ausgeprägter als in den sogenannten CYP2D6-Extensiv (d.h. den “normalen Patienten” für diese Transformation) und CYP2D6-Langsamen Metabolisierungsphänotypen.  Die CYP2D6-Ultrarapid-Metaboliser-Phänotypen der Patienten können dabei in diesem Prozess systemische Konzentrationen von Morphin erreichen, welche zu Morphin-induzierten Atembeschwerden führen können, welche tödlich sein können. Dies führte zu  Todesfällen und anderen schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Kindern, die das Medikament nach einer Tonsillektomie und / oder Adenoidektomie bekommen haben und dabei unbekannterweise CYP2D6-Ultrarapid-Metaboliser-Phänotypen von Codein waren (siehe auch einen früheren Artikel von thasso).
Kinder unterschiedlicher ethnischer Herkunft können ein sehr unterschiedliches Risiko für diese Codein-induzierte lebensbedrohliche Nebenwirkungen tragen: Während z.B. bei Nordeuropäern die Prävalenz der CYP2D6*2xN Allelvariante nur bei 1 – 2% liegt, liegt sie in der afrikanisch / eritreischen Bevölkerung bei stolzen 29%. Dies kann für einen Arzt, welcher pädiatrische Patienten behandelt, sehr wesentliche Information sein, wenn er Codein-haltige Arzneimittel (auch einfache, wie z.B. Hustensirup) und/oder Behandlungen für Kinder in gemischten Populationen verschreibt. Dies könnte gerade im zentralen Mitteleuropa mit seinen vielen, vor allem auch jugendlichen, Zuwanderern verschiedenster ethnischer Hintergründe von praktischer Bedeutung sein.
Zur Pharmakogenomik bei Kindern in der Praxis gibt es aber auch einige Sachen zu beachten: Eltern sollten wohl einige Vorsicht walten lassen, wenn Kinder genotypisiert werden, um eine optimale Therapieauswahl zu treffen. Möglicherweise ist ergibt sich die Notwendigkeit für genetische Beratung und spezieller Aufmerksamkeit gegenüber den potenziellen Auswirkungen von Gentests von Kindern, wie z.B. Auswirkungen auf ihre zukünftige Beschäftigung- und Anstellungsbedingungen  und sowie gegebenenfalls Versicherungsschutz. Diese letztgenannten Fragen sind weder von der Gesellschaft als Ganzes noch von der Rechtsordnung noch nicht ausreichend angegangen und beantwortet worden.
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Alternative Fakten bei der Zulassung von Generika?

30. März 2017 – Alternative Fakten scheinen nicht nur in der neueren politischen Landschaft Verbreitung zu finden, wenn es darum geht, eigene Interessen durch Falschangaben durch zu setzen. Basierend auf der folgenden Meldung muss man davon ausgehen, dass alternative Fakten auch bei der Zulassung von Generika versuchsweise zum Zuge kommen, oder gekommen sind. Anders ist nicht zu erklären, dass in europäischen Zulassungsdossiers zu eine Reihe von Generika unter anderem erhebliche Mängel in der Dokumentation von Studien und der Datenhandhabung bis hin zur Falschdarstellung von Studiendaten entdeckt wurden.
Auf Grund entdeckter Unregelmässigkeiten empfiehlt das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der European Medicines Agency (EMA) das Ruhen von Arzneimittelzulassungen wegen unzuverlässiger Studien der indischen Firma Micro Therapeutic Research Labs, wie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) berichtet. Das Gutachten betrifft Bioäquivalenz-Studien welche von der Firma Micro Therapeutic Research Labs in Indien durchgeführt wurden. Micro Therapeutic Research Labs ist ein Auftragsforschungsinstitut (Contract Research Organisation, CRO), das den analytischen und klinischen Teil von Bioäquivalenz-Studien durchgeführt. Einige dieser Studien wurden als Grundlage für Zulassungsanträge für Arzneimittel in der EU verwendet. Bioäquivalenz-Studien sind im Allgemeinen die Zulassungsgrundlage für generische Arzneimittel. Das Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass aufgrund eklatanter Mängel bei der Studiendurchführung in zwei Studienzentren der Firma das Ruhen der Zulassung für die davon betroffenen Arzneimittel unvermeidlich und daher EU-weit anzuordnen ist.
Die beeindruckende und umfangreiche Liste der betroffenen Arzneimittel befindet sich hier:
Für einige betroffene Arzneimittel liegen solche zusätzlichen Daten bereits vor. Der CHMP empfiehlt daher, diese Arzneimittel auf dem Markt zu belassen. Die entsprechende Liste der Arzneimittel befindet sich hier:
Die EMA empfiehlt außerdem, dass Arzneimittel, die sich noch im Zulassungsverfahren befinden, aber für die Studien der beiden betroffenen Studienzentren der Firma Micro Therapeutic Research Labs als Grundlage eingereicht wurden, nicht zugelassen werden bis alternative Daten, nicht alternative Fakten, die Bioäquivalenz belegt haben.
Auslöser des vom CHMP erstellten Gutachtens war eine Inspektion der Guten Klinischen Praxis (GCP) der österreichischen und niederländischen Behörde im Februar 2016 bei Micro Therapeutic Research Labs. Die Inspektion ergab mehrere eklatante Mängel bei der Studiendurchführung in den Studienzentren, unter anderem erhebliche Mängel in der Dokumentation der inspizierten Studien und der Datenhandhabung bis hin zur Falschdarstellung von Studiendaten. Die Bewertung durch den Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der EMAkam zu dem Schluss, dass Daten aus Studien, die zwischen Juni 2012 und Juni 2016 durchgeführt wurden, unzuverlässig sind und nicht als Grundlage für Zulassungen in der EU akzeptiert werden können. Es liegen allerdings keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die auf Basis dieser Studien zugelassenen Arzneimittel schädlich oder unwirksam sind. Diese letztere Einschätzung ist allerdings wenig hilfreich, und weder für Patientinnen und Patienten noch für behandelnde und verschreibende Ärzte akzeptabel, und führt im besten Falle zu einer grossen Verunsicherung der Betroffenen. Die Zulassungsbehörden haben hier die Pflicht, ohne Rücksicht auf die (wirtschaftlichen) Interessen von Firmen, im Interesse von Patientinnen und Patienten, klar und deutlich zu sein: Sind die Voraussetzungen für eine Zulassung erfüllt, und sind die Nachweise der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in entsprechenden Studien erbracht worden? Wenn ja, ist alles in Ordnung. Wenn nein, dann kann es nicht sein, dass Zulassungsbehörden in die oben angeführte Argumentation verfallen, und indirekt oder direkt Firmen helfen, Produkte auf dem Markt zu halten, welche essentielle Zulassungskriterien nicht erfüllen.
Einige der Arzneimittel, für die das Ruhen der Zulassung empfohlen wurde, können in bestimmten EU-Mitgliedstaaten essentiell für die Patientenversorgung sein (z.B. mangels alternativer Präparate). Daher können nationale Behörden vorläufig das Ruhen im Interesse von Patienten aussetzen. Aus Sicht des BfArM sind in Deutschland keine essentiellen Arzneimittel betroffen. Es wird daher in Deutschland keine Ausnahmen bzgl. der Ruhensanordnungen für Arzneimittel geben.
Das Risikobewertungsverfahren wurde am 15. Dezember 2016 durch mehrere Arzneimittelbehörden (Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Island, Kroatien, Litauen, Niederlande, Norwegen, Österreich, Rumänien, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Vereinigtes Königreich) nach Artikel 31 der Richtlinie 2001/83/EG eingeleitet. Die Bewertung wurde vom Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) vorgenommen, der ein Gutachten angenommen hat. Das CHMP-Gutachten wird nun an die Europäische Kommission weitergeleitet, die eine in allen EU-Mitgliedstaaten rechtlich bindende Entscheidung (Durchführungsbeschluss) herausgeben wird. Sehen sie hier die EMA-Mitteilung zu  Micro Therapeutic Research.
In diesem Zusammengang wäre es für Patientinnen und Patienten in der Schweiz sicher interessant zu wissen, welche in der Schweiz von Swissmedic zugelassenen Arzneimittel (Generika) von dieser EU-weiten Massnahme betroffen sein könnten. Es ist wahrscheinlich, dass Firmen, welche sowohl in der Schweiz wie auch im EU-Raum tätig sind, für die jeweiligen Zulassungen ihrer Generika dieselben Studienunterlagen bei den Behörden eingereicht haben, in diesem Falle die oben angesprochenen Bioäquivalenz-Studien betreffend. Im Interesse der Patientinnen und Patienten in der Schweiz hoffen wir, dass Swissmedic zeitnah informieren wird.
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Cannabis als Medizin: Das BfArM richtet Cannabisagentur ein

4. Mörz 2017 – Diese Nachricht wird viele Patientinnen und Patienten, aber auch behandelnde Ärztinnen und Ärzte, sowie Pflegende, vorab auch in palliativer Medizin, sehr freuen und stellt einen bemerkenswerten Meilenstein dar: Mit dem bevorstehenden Inkrafttreten des Gesetzes „Cannabis als Medizin“ wird im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine Cannabisagentur eingerichtet. Die Cannabisagentur wird den Anbau von Cannabis zu medizinischen Zwecken in Deutschland steuern und kontrollieren.
Medizinisch wird Cannabis in einer Reihe von therapeutischen Anwendungen verwendet. Gut dokumentiert und nachgewiesen ist die Wirksamkeit des Cannabis in der Schmerztherapie, bei multipler SkleroseÜbelkeitErbrechen und Kachexie. Viele Studien weisen auf das arzneiliche Potential von medizinischem Cannabis bei gewissen Krebsformen, psychiatrischen Symptomen (z. B. SchlafstörungenAngststörungenADHSbipolare Störungenschizophrene Psychosen, endogene Depressionen), entzündlichen Schmerzsyndromen (z. B. Colitis ulcerosaArthritis), sowie bei Autoimmunerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) hin. Vor allem schwerkranke Patienten und Patientinnen mit nicht heilbaren Krebsformen werden die Möglichkeit von medizinisch gestützten und regulatorisch abgestützten Cannabis-Therapien begrüssen.

Gemäss der Mitteilung des BfArM ist es das Ziel, die Versorgung dieser schwerkranker Patientinnen und Patienten künftig mit in Deutschland angebautem Cannabis in pharmazeutischer Qualität sicherzustellen. Die Cannabisagentur wird als neues Fachgebiet in der Abteilung „Besondere Therapierichtungen“ im BfArM eingerichtet. Weitere Aufgaben werden bei der Bundesopiumstelle im BfArM angesiedelt. Darunter auch eine Begleiterhebung, um weitere Erkenntnisse über die Wirkung von Cannabis als Medizin zu gewinnen. Wie bisher wird die Bundesopiumstelle außerdem die Importe von Cannabis überwachen, mit denen die Versorgung der Patientinnen und Patienten sichergestellt wird, solange noch keine Ernte in Deutschland erfolgen kann. Das BfArMgeht davon aus, dass im Jahr 2019 Cannabis aus dem Anbau in Deutschland zur Verfügung stehen wird, da der Anbau unter den betäubungs- und arzneimittelrechtlichen Vorgaben erst umgesetzt werden muss. Der Import von Cannabis wird auch über diesen Zeitpunkt hinaus möglich sein. Derzeit wird Cannabis zu medizinischen Zwecken aus den Niederlanden und Kanada importiert. Grundsätzlich kann Cannabis aus jedem Land importiert werden, das den Anbau von Cannabis zu medizinischen Zwecken unter staatlicher Kontrolle durchführt und das Cannabis in Arzneimittelqualität anbieten kann.

Cannabis wird ausschließlich zu medizinischen Zwecken angebaut werden. Es handelt sich also um ein Arzneimittel. Dieses Cannabis muss daher alle arznei- und betäubungsmittelrechtlichen Anforderungen erfüllen. Es wird nur solches Cannabis verwendet werden, das entsprechend der Vorgaben der „Guten Praxis für die Sammlung und den Anbau von Arzneipflanzen“ (Good Agricultural and Collection Practice, GACP) angebaut wurde und die Vorgaben der relevanten Monografien und Leitlinien erfüllt.

Der Gebrauch von Cannabis in diesen Indikationen ist sehr verschieden vom Gebrauch von Cannabis als allgemeines Genussmittel, nicht zuletzt im Zusammenhang des legalen Status, sowohl den Anbau wie auch den Handel und die Konsumation betreffend. Auch die Problematik von unerwünschten Nebenwirkungen darf nicht ausser Acht gelassen werden. Während bei medizinischer Anwendung die Abschätzung einer Risiko/Benefit-Ratio gewisse unerwünschte Nebenwirkungen unter kontrollierten Therapie-Bedingungen akzeptabel erscheinen lässt, ist dies bei allgemeinem Gebrauch von Cannabis als Genussmittel kaum zutreffend. In diesem Zusammenhang hat thasso post kürzlich über die Gefahr der Schizophrenie unter Cannabis-Genuss aufmerksam gemacht.

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Todesfälle unter Homöopathie: Was war da los?

24. Februar 2017 – Die Amerikanische Food & Drug Administration (FDA) prüft Todesfälle bei kleinen Kindern nach Einnahme / Anwendung  homöopathischer Mittel zur Bekämpfung von Schmerzen welche beim Zahnen auftreten. Nun warnt die FDA vor den entsprechenden homöopathischen Arzneien; es könnten bis zu zehn Kleinkinder durch die Anwendung entsprechender Mittel gestorben sein.

Die Warnung gilt für bestimmte homöopathische Präparate welche auf der Basis der Schwarzen Tollkirsche hergestellt werden, auch bekannt als Belladonna. Die Schwarze Tollkirsche (Atropa belladonna) ist eine giftigePflanzenart aus der Familie der Nachtschattengewächse (Solanaceae). Neben ihrer alten Bedeutung als sogenannte Zauberpflanze wird Belladonna heute vor allem als Arzneipflanze verwendet. Neben allfälligen pharmakologischen Wirkungen sind einige Inhaltsstoffe von Belladonna durchaus von  toxikologischer Bedeutung wie etwa die Tropan-Alkaloide (S)-HyoscyaminAtropin, das als Racemat aus (S)- und (R)-Hyoscyamin beim Trocknen oder infolge der Extraktion gebildet wird, sowie Scopolamin.  Scopolamin ist strukturell nah verwandt mit Hyoscyamin, das das Hauptalkaloid der Belladonna darstellt. Pharmakologisch gesehen sind (S)-Hyoscamin und Scopolamin kompetitive Antagonisten an Muskarinrezeptoren.

Glomeruli

Nach den Grundsätzen der Homöopathie dürften diese Wirkstoffe der Belladonna in homöopathischen Präparaten nicht present und/oder nachweisbar sein. Nach dem Verfahren, das vor rund 200 Jahren von Samuel Hahnemann entwickelt wurde, geht man davon aus, dass Krankheiten mit Wirkstoffen geheilt werden, die bei Gesunden Symptome hervorrufen, die denen des Patienten ähneln. Die Wirkstoffe, werden wiederholt in Flüssigkeit verdünnt. Die Annahme der Homöopathie: Durch Schütteln vor der Verdünnung wird die Kraft des Wirkstoffs verstärkt (potenziert). Homöopathische Mittel sind unter anderem als Flüssigkeit oder Salbe verfügbar oder als sogenannte Globuli – Zuckerkügelchen, auf welche die verdünnten Lösungen gesprüht wurden. Die Verdünnungen sind oft so hoch, dass sich im fertigen homöopathischen Mittel kein einziges Molekül des Wirkstoffs befindet. Auch eine von Homöopathen angegebene “Energie” des Wirkstoffs lässt sich wissenschaftlich natürlich nicht begründen.
Wie aus den vorliegenden Untersuchungen der FDA hervorgeht, sind in den verwendeten Präparaten jedoch Wirkstoffe vorhanden gewesen, wie die Untersuchung mehrerer Tabletten (Glomeruli) zu Tage befördert  hat. Offenbar wurden in diesen Fällen die Produkte nicht stark genug verdünnt. Nach Janet Woodcock von der FDA sei die Reaktion von Kindern unter zwei Jahren auf die Inhaltsstoffe der Belladonna unvorhersehbar und stelle ein unnötiges Risiko für Babys und Kleinkinder dar. Der Behörde sei zudem kein gesundheitlicher Nutzen der Belladonna-Präparate bekannt.
  Anlass für die Analyse ist der Fall eines Kleinkindes, das 2016 nach der Einnahme der homöopathischen Tabletten mit epileptischen Anfällen ins Krankenhaus kam. Das Kind überlebte, doch der Vater meldete den Fall der FDA, die die Sicherheit homöopathischer Arzneien erst bei einem konkreten Verdacht überprüft. Die Behörde entdeckte daraufhin 400 weitere Berichte von Nebenwirkungen, die nach der Einnahme der Präparate aufgetreten waren, darunter zehn Todesfälle. Unter den häufigsten Beschwerden der erkrankten Kinder waren Krämpfe, Zittern, Fieber, Kurzatmigkeit und Lethargie. Der in Belladonna enthaltene Wirkstoff Atropin kann  diese Symptome auslösen, da er  im Körper den Parasympathikus beeinflusst. In der Folge können auch Sehstörungen, Herzrasen und Fieber auftreten. Höhere Dosen führen zum Koma und schließlich zum Atemstillstand.
  Die aufgetretenen Fälle lassen vermuten, dass der Herstellungsprozess der entsprechenden homöopathischen Präparate nicht den strengen Qualitätsanforderungen entsprach, wie sie z.B. für die Zulassung von herkömmlichen (schulmedizinischen) Arzneimitteln gelten. Im Gegensatz zu den USA wird z.B. in Deutschland vor der Markteinführung überprüft, ob die Produkte nach Rezepten der Homöopathie hergestellt wurden, also stark verdünnt sind, oder die Produzenten die Unbedenklichkeit nachweisen können. Insgesamt gelten für homöopathische Präparate aber auch z.B. in Deutschland weniger strenge gesetzliche Auflagen als für herkömmliche Arzneimittel. Ihre Wirksamkeit wird in aller Regel nicht überprüft und ist wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Auch Nebenwirkungen werden nicht zentral erfasst. Insgesamt müssen homöopathische Präparate unterliegen nicht unbedingt zugelassen werden, sondern können lediglich registriert werden; sie dürfen aber keine Indikation nennen. Steht auf der Packung hingegen eine definierte Indikation ist das Präparat nicht bloß zu registrieren, sondern durch die Behörden zuzulassen.Dabei sind sonst für eine Arzneimittelzulassung verpflichtenden klinischen Studien, die hohen Qualitätsansprüchen unterliegen und einen Wirksamkeitsnachweis erfordern, in der Regel nur vorgeschrieben, falls ein homöopathisches Präparat verspricht, die Symptome einer schweren oder lebensbedrohlichen Krankheit zu bekämpfen.
  Einige Länder wie die USA, Australien und Russland, respektive deren Arzneimittel-Zulassungsbehörden sehen homöopathische Heilprinzip eher kritisch, wie nachfolgend ersichtlich:
  Diese kritische Haltung ist durchaus vertretbar: Immerhin kamen in einer internationalen Studie aus dem Jahr 2016  Forscher zu dem Schluss, dass Nebenwirkungen durch Homöopathie ähnlich häufig sind wie in der evidenzbasierten Medizin. Da für homöopathische Präparate keine Meldepflicht für unerwünschte Wirkungen analog zu derjenigen für herkömmliche Arzneimittel im Rahmen der Pharmakovigilanz besteht, muss man von einer hohen Dunkelziffer nicht erwünschter Wirkungen homöopathischer Präparate ausgehen. Unter dem Strich ist jedes fatale Ereignis, ob durch ein homöopathisches Präparat oder ein herkömmliches Arzneimittel herbeigeführt, ein Ereignis zuviel, und besonders tragisch, wenn es sich bei den Opfern um Kinder handelt.
Sehen sie hier ein zugehöriges (kritisches) Video:
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Schwere Missbildungen bei Kindern nach Einnahme von Valproat (Depakine) in der Schwangerschaft

17. Februar 2017 – Patienten und Patientinnen mit Epilepsie sind oft ein Leben lang auf Medikamente angewiesen. Bei der Epilepsie handelt es sich dabei um ein Krankheitsbild mit mindestens einem spontan aufgetretenen Krampfanfall, der nicht durch eine vorausgehende erkennbare Ursache (beispielsweise eine akute Entzündung, einen Stromschlag oder eine Vergiftung) hervorgerufen wurde. Auf neurologischer Ebene ist ein solcher epileptischer Krampfanfall eine Folge anfallsartiger (paroxysmaler) synchroner Entladungen von Neuronengruppen im Gehirn, die zu plötzlichen unwillkürlichen stereotypen Verhaltens- oder Befindensstörungen führen. Um solche epileptische (Krampf)Anfälle zu vermeiden, verschreiben Ärzte diesen Patienten und Patientinnen häufig das Arzneimittel Depakine, den Wirkstoff  Valproinsäure enthaltend. Dieser Wirkstoff wird seit langem erfolgreich bei der Indikation Epilepsie angewandt.

Dabei gibt es jedoch ein schwerwiegendes Problem. Der Wirkstoff Valproinsäure verursacht bei Verabreichung während der Schwangerschaft in zirka 10 % der Fälle Missbildungen des menschlichen Fetus, wie zum Beispiel Lippen-Kiefer-Gaumensegel-Spalten,  Spina bifida, Atriumseptumdefekt, oder Aplasia cutis congenita. Außerdem besteht ein dosisabhängiges Risiko von ca. 30 – 40 % für weitere schwerwiegende Entwicklungsstörungen.

Diese gravierenden Nebeneffekte von Valproinsäure-haltigen Arzneimitteln sind in Fachkreisen seit langem bekannt, sowohl bei Ärzten, Kliniken, und den Zulassungsbehörden. So auch bei der Schweizer Heilmittelbehörde Swissmedic. Laut  Swissmedic wurde dieses gravierende Risiko für schwangere Frauen im Beipackzettel (d.h., der Fachinformation) zu, zum Beispiel, Valproat (Depakine) lange Zeit mit keinem Wort erwähnt; erst 2006 fand sich erstmals ein Hinweis. Laut Swissmedic sprach der Hersteller Sanofi erst 2015 eine explizite Warnung vor dem Missbildungsrisiko aus, d.h., eine entsprechende Warnung wurde in die Fachinformation zu Valproat (Depakine) eingefügt.

Ein Verbot des bewährten, jedoch für Schwangere extrem gefährlichen Arzneimittels hält Swissmedic offenbar nicht für nötig; offensichtlich setzt Swissmedic auf eine noch bessere Aufklärung der Patientinnen und Ärzte. Dazu hat Swissmedic im vergangenen Jahr die Einführung einer Patientenkarte verfügt. Diese soll der nachhaltigen Bekanntmachung der Warnhinweise zum Risiko von angeborenen Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen dienen, wenn Valproinsäure-haltige Arzneimittel während der Schwangerschaft eingenommen werden. Dabei werden die Fachleute angehalten, diese Karte allen Patientinnen, die mit Valproat behandelt werden, beim nächsten Besuch abzugeben. Im Taschenformat sind darauf die wichtigsten Informationen zusammengefasst, die bei der Verschreibung und der Ausgabe des Arzneimittels vermittelt werden sollen. Thasso Post hatte schon früher darüber berichtet.

Es stellt sich hier die Frage, ob die Abgabe einer Patientenkarte wirklich eine genügende und vor allem auch wirksame Massnahme darstellt, um Missbildungen und  Entwicklungsstörungen bei ungeborenen Kindern, welche im Verlaufe einer Schwangerschaft Valproaten ausgesetzt werden, in Zukunft auszuschliessen. Trotz Patientenkarte wird es zu Expositionen kommen, mit traumatischen Folgen für die betroffenen Kinder.  Sicher wirksamer wäre, wenn Valproate bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft schlichtweg kontrainduziert wären; im Sinne des von den erheblich Nebenwirkungen betroffenen Kindes wäre diese Massnahme schon lange gerechtfertigt, und eine mutige Zulassungsbehörde würde diesen Minimalentscheid zugunsten der Unversehrtheit ungeborener Kinder fällen. In Tat und Wahrheit hätte Swissmedic dies schon längst tun können oder sollen. Von einem solchen Entscheid wären in der Schweiz Valproate betroffen, welche unter folgenden Handelsnamen auf dem Markt zugelassen sind: Valproat (Depakine), Valproat (Depakine Chrono), Valproat (Chrono Zentiva), Valproat (Orfiril), Valproat Chrono (Desitin), Valproat (Sandoz), Valproat (Convulex).

Eigentlich hilft es betroffenen Kindern wenig, dass Eltern gemäß der Sendung “10 vor 10” des Schweizer Fernsehens in Genf jetzt den Hersteller Sanofi sowie das Universitätsspital Lausanne als abgebende Stelle das Arzneimittel Valproat (Depakine) betreffend mit einer Forderung über 3,5 Millionen Franken Schadenersatz verklagen (sehen Sie hier ein entsprechendes Video zum Thema). Beide angeschuldigten Parteien werden sich darauf berufen, dass Patientinnen  stets korrekt informiert worden seien. Wie immer diese Klage ausgehen wird: Sie wird keinen einzigen neuen Fall von Missbildung verhindern. Dies wäre nur durch ein strikte Kontraindikation für Valproat-haltige Arzneimittel in geplanter oder aktueller Schwangerschaft zu erreichen. Diese Massnahme zu ergreifen ist klar im Verantwortungsbereich der Zulassungsbehörde.

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Nicht so gut: Erhöhtes Risiko für Amputationen der unteren Extremitäten mit SGLT2-Inhibitoren

11. Februar 2017 – Nicht so gut, diese Nachricht für Diabetes-Patientinnen und -Patienten. Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) warnt, dass in zwei klinischen Prüfungen, CANVAS und CANVAS-R, eine größere Anzahl von Amputationen der unteren Extremitäten (vorwiegend der Zehen) bei Patienten beobachtet worden ist, die das Diabetesmittel Canagliflozin (Invokana) erhielten verglichen mit denen, die ein Placebo erhielten. Die noch laufenden Studien umfassten Patienten mit erhöhtem Risiko von Herzproblemen.

Zunehmende Raten von Amputationen stellen beim Diabetes nach wie vor ein grosses Problem dar.

Diabetes-Patienten und -Patientinnen (besonders solche mit schlecht eingestelltem Diabetes und mit bestehenden Problemen des Herzens und der Blutgefäße) sind einem erhöhten Risiko von Infektionen und Geschwüren ausgesetzt, die zu Amputationen führen können. Der molekulare Mechanismus, nach dem Canagliflozin das Risiko von Amputationen vergrößern kann, ist noch unklar.
Ein erhöhtes Risiko wurde in Studien mit den anderen Arzneimitteln in derselben Klasse, d.h., mit den Wirkstoffen Dapagliflozin und Empagliflozin, bisher nicht gesehen. Gleichwohl könnte, basierend auf dem gleichen pharmakologischen Wirkungsmechanismus (d.h., Hemmung des SGLT-2 (Sodium-Glucose Linked Transporter 2), auch ein Risiko für andere Arzneimittel derselben Klasse bestehen, da die bis heute verfügbaren Daten lückenhaft sind. Weitere Daten werden von den laufenden Studien mit den Wirkstoffen Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin erwartet.
Auf der Grundlage der verfügbaren Daten empfiehlt der PRAC, dass ein Warnhinweis zum Risiko von Amputationen der unteren Extremitäten (vorwiegend der Zehen) in die Produktinformationen für diese Arzneimittel aufgenommen werden sollte, der auch die Wichtigkeit einer regelmäßigen, vorbeugenden Fußpflege hervorhebt. Bei Canagliflozin sollten Amputationen der unteren Extremitäten (vorwiegend der Zehen) als gelegentlich vorkommende Nebenwirkung (1 -10 von 1.000 Patienten) adressiert werden. Ärzte sollten auch in Betracht ziehen, die Behandlung mit Canagliflozin abzubrechen, wenn Patienten ausgeprägte Komplikationen an den Füßen, wie Infektionen oder Hautgeschwüre, entwickeln.
Die PRAC-Empfehlung wird jetzt dem Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) zur Begutachtung übermittelt. Weitere Details und Hinweise für Patienten und Gesundheitsexperten werden nach der finalen CHMP-Meinungsbildung veröffentlicht werden.
Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin sind Wirkstoffe zur Behandlung des Diabetes Typ 2 und Inhibitoren des Natrium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT2); sie werden als SGLT2-Inhibitoren bezeichnet. Sie blockieren ein Protein (SGLT2), das in den proximalen Nierentubuli den Großteil der filtrierten Glukose reabsorbiert. Damit verringern sie die Rückresorption von Glukose, steigern die renale Ausscheidung und verringern die Plasmaglukosekonzentration.
Die folgenden Arzneimittel, die SGLT2-Inhibitoren enthalten, sind zurzeit in der EU zugelassen: Ebymect (Dapagliflozin/Metformin), Edistride (Dapagliflozin), Forxiga (Dapagliflozin), Glyxambi (Empagliflozin/Linagliptin), Invokana (Canagliflozin), Jardiance (Empagliflozin), Qtern (Saxagliptin/Dapagliflozin), Synjardy (Empagliflozin/Metformin), Vokanamet (Canagliflozin/Metformin) und Xigduo (Dapagliflozin/Metformin).
Das Risikobewertungsverfahren nach Artikel 20 der Richtlinie 2001/83/EG zu Canagliflozin wurde auf Antrag der Europäischen Kommission am 15.4.2016 eingeleitet, es wurde um Arzneimittel der derselben Klasse, Dapagliflozin und Empagliflozin, am 7.Juli 2016 erweitert. Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC), der für die Bewertung von Risikoaspekten bei Humanarzneimitteln verantwortlich ist, hat das Verfahren durchgeführt und einen Empfehlungskatalog erstellt. Die Empfehlungen des PRAC werden dem Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) als fachliche Grundlage seiner Begutachtung dienen. Abschließend wird die Europäische Kommission eine rechtlich bindende Entscheidung für alle EU-Mitgliedstaaten treffen.
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Kann Kiffen zu Schizophrenie führen?

28. Januar 2017 – Die Titelfrage scheint leicht beantwortbar zu sein. Ja, kiffen kann zu Schizophrenie führen. Das wenigstens weist eine kürzlich veröffentlichte internationale Studie nach, an der unter anderem auch Schweizer Forscher aus Lausanne beteiligt waren.

Epidemiologische Daten von Studien aus über 40 Jahren haben bereits stark darauf hingewiesen, dass ein Zusammenhang zwischen Cannabis und dem Schizophrenierisiko besteht – auch abhängig von der Dosis. Aber bisher konnte keine Studie nachweisen, dass Kiffen direkt für das Auftreten der Krankheit verantwortlich war.

 Dies ist nun aber mit einer neuen Studie gelungen, welche soeben im Journal “Molecular Psychiatry” veröffentlicht wurde. Die Studie basiert auf einer Methode, die als “Mendelsche Randomisierung” bezeichnet wird. Damit lässt sich der Einfluss eines Risikofaktors, in diesem Fall Cannabiskonsum, auf das Auftreten von Krankheiten, hier Schizophrenie, untersuchen.

Mit dieser Methode lassen sich falsche Rückschlüsse vermeiden, zum Beispiel, dass die Wirkung fälschlicherweise für die Ursache gehalten wird. In diesem Fall wird so ausgeschlossen, dass ein erhöhtes Schizophrenierisiko der Grund für stärkeren Cannabiskonsum sein könnte. Das Konzept besteht darin, genetische Marker zu verwenden, die statistisch mit dem Risikofaktor (Cannabiskonsum) in starkem Zusammenhang stehen. Genetische Marker sind angeboren und zufällig in der Bevölkerung verteilt. Sie sind zudem nicht durch Umweltfaktoren beeinflusst, wie beispielsweise das familiäre Umfeld oder die sozio-ökonomische Situation.

Die Wissenschaftler stützten sich auf Daten aus einer Publikation von 2016, die einen Zusammenhang zwischen bestimmten Genvarianten und dem Cannabiskonsum bei 32’000 Studienteilnehmenden nachgewiesen hat. Die gleichen genetischen Marker wurden anschliessend in einem separaten Datensatz gesucht, der Erbinformation von 34’000 Patienten und 45’000 Gesunden umfasste.

Durch Kombination dieser Informationen aus zwei separaten Quellen kamen die Forschenden zum Schluss, dass Cannabiskonsum mit einem um 37 Prozent erhöhten Schizophrenierisiko einhergeht. Ähnliche Zahlen hatten auch frühere Beobachtungsstudien ergeben. Darüber hinaus wird der Zusammenhang auch nicht von anderen Faktoren beeinflusst, zum Beispiel Tabakkonsum.

Cannabis erlebt gegenwärtig eine Welle der Liberalisierung seines Gebrauches als Genussmittel und zunehmend auch für therapeutische Zwecke in verschiedenen Indikationen. Ein gutes und genaues Verständnis der Wirkmechanismen wäre daher von grosser Wichtigkeit beispielsweise zu ermöglichen, Warnhinweise für Sub-Gruppen von Individuen mit hohem Risiko für Schizophrenie oder andere Störungen zu formulieren.

Cannabis ist die am weitesten verbreitete illegale Droge mit schätzungsweise 182 Millionen Konsumenten im Jahr 2013. Andere Studien hatten bereits eine Beeinträchtigung der Signalübertragung im Nervensystem nachgewiesen, die mit der Entstehung psychotischer Störungen in Verbindung stehen, sowie einen Einfluss auf die Reifung der Hirnrinde bei Jugendlichen.

Cannabis wird in neuer Zeit in einer Reihe von therapeutischen Anwendungen verwendet. Gut dokumentiert und nachgewiesen ist die Wirksamkeit des Cannabis in der Schmerztherapie, bei multipler SkleroseÜbelkeitErbrechen und Kachexie. Viele Studien weisen auf das arzneiliche Potential von medizinischem Cannabis bei gewissen Krebsformen, psychiatrischen Symptomen (z. B. SchlafstörungenAngststörungenADHSbipolare Störungenschizophrene Psychosen, endogene Depressionen), entzündlichen Schmerzsyndromen (z. B. Colitis ulcerosaArthritis), sowie bei Autoimmunerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) hin.

Weitere medizinische Anwendungen von Cannabis und Cannabinoiden werden derzeit intensiv erforscht. Es wird interessant sein zu verfolgen, wie weit die zitierte Studie und das identifizierte Schizophrenie-Risiko die Nutzen-Risiko Evaluation von Cannabis und Cannabinoiden in therapeutischer Anwendung beeinflussen werden. Man könnte sich vorstellen, dass bei Patienten, welche genetische Marker für Cannabis-verursachte Schizophrenie tragen, Cannabis-basierte Therapien nicht angewendet werden sollten.

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